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【精彩回顧-微創篇】段華教授解讀:宮腔粘連臨床診療中國專家共識

來源:cogonline    發布時間:2019-06-28 12:32:48

【編者按】

  宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUAs)是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴重影響女性生殖功能及身心健康。我國IUAs的發病率居世界之首,耗費大量醫療資源,提高對IUAs的重視迫在眉睫。來自首都醫科大學附屬北京婦產醫院微創中心段華教授講解了《宮腔粘連臨床診療中國專家共識解讀》,段教授講到:為了統一診斷標準,規范手術操作,加強再粘連預防,結合我國具體臨床實踐,歸納總結IUAs的專家共識是當務之急。中重度IUAs手術建議在三級以上醫院施術;由經驗豐富醫師施術;強調初次TCRA手術的重要性(推薦等級C)。在宮腔粘連手術中,應該盡可能減少重復手術,重視手術操作的規范性,并做好后續管理。TCRA術后應常規宮腔鏡二次探查,可增加隨訪次數,觀察妊娠結局和并發癥。中國婦產科在線根據講課內容進行了整理,供大家學習參考。


  在我國,宮腔粘連(IUAs)已經成為我國特色疾病,其病理機制是子宮內膜基底層大面積損傷,子宮肌壁相互粘連,致使子宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞,嚴重破壞生育功能,引起不孕、流產、胎停育及死胎等,嚴重危害生理健康,出現月經量減少、閉經、痛經。從全世界范圍來看,我國IUAs的發病率最高,耗費大量醫療資源,提高對IUAs的重視迫在眉睫。


IUAs專家共識背景:

  IUAs診斷系統很多:1、1978年March評分法;2、1988年AFS評分標準;3、1995年ESGE評分標準;4、2000年NasrAL宮腔鏡評分。由于診斷標準不統一,造成很難把數據集中起來,手術治療操作不規范,忽視對子宮內膜保護,忽略對卵管功能評估,不重視術中檢測,缺乏再粘連預防方法。臨床嘗試多種措施預防在粘連,包括機械屏障隔離創面、人工周期,但缺乏促進內膜再生修復的有效措施。為了統一診斷標準,規范手術操作,強調再粘連預防,結合我國具體臨床實踐,歸納總結IUAs的專家共識是當務之急。


IUAs手術治療——專家共識指出:

  手術目的是恢復宮腔解剖學形態和宮腔容積,治療相關癥狀,預防在粘連形成,促進內膜再生修復。指征:1、無癥狀、無生育要求,不需要手術;2、月經過少、但無生育要求,不需要手術;3、不孕、反復流產、月經過少且有生育要求者,宮腔鏡粘連分離手術為首選治療。


IUAs手術原則與技巧——專家共識:

  TCRA是宮腔粘連治療的標準術式,不主張盲視分離操作。(證據等級III)。原則是切除瘢痕組織,恢復宮腔形態,保護殘留內膜,IUA分級評分直接影響手術效果。


TCRA手術的能源選擇:

  以減少子宮內膜損傷為前提(推薦等級C),機械分離可以減少電熱效應,受限于宮腔形態和粘連分型,(證據等級III);單極電路循環止血效果確切,適用于周邊性粘連,存在組織熱損傷效應(證據等級IIb或IIc);理論上講雙極電路循環對組織電熱效應更小,但目前尚無研究證實何種能源療效更好(證據等級IIc)。中央型粘連可以使用機械分離,但對于周邊型的粘連,推薦能源的使用。


TCRA手術并發癥與防治:

  減少子宮穿孔,推薦聯合超聲/腹腔鏡監護。當粘連嚴重、宮腔鏡經驗不豐富、患者需要同時評估生育方式時,酌情使用腹腔鏡。TCRA手術及時進行監護處理,仍有5%的子宮穿孔率。降低灌流液過量吸收,出現液體超負荷、低鈉血癥,進行心肺功能及電解質的監護,灌流液付欠量≧2000ml終止手術,同時監測電解質、尿量,出現TURP綜合征按急救流程及處理原則展開救治。


TCRA手術前注意事項:

  1、重視手術前U/S評估與“IUA診斷分級評分”應用,明確粘連范圍、性質與殘留內膜分布;2、制定手術方案;3、術后綜合管理措施。(推薦等級C)


TCRA手術中注意事項:

  1、中重度IUAs手術建議在三級以上醫院施術;2、由經驗豐富醫師施術;3、強調初次TCRA手術的重要性(推薦等級C)。在宮腔粘連手術中,應該避免二次手術、三次手術的發生,操作次數越多,療效越不樂觀,重視手術操作的規范性,并做好后續管理。


IUAs術后再粘連預防——專家共識:

  IUA預防措施多樣,包括宮內節育器、支撐球囊、生物材料。均缺乏大樣本隨機對照研究,要酌情選擇聯合預防措施。IUD能否預防粘連,觀點上不一致,支持的觀點認為TCRA術后自然妊娠和活產率達到47.2%、28%(證據等級I),中重度IUAs TCRA手術后再粘連率降低至35%(證據等級I),月經改善率28.5-100%,不同研究之間差距很大(證據等級I)。反對的觀點認為:宮內節育器屬于宮腔異物,易引起過度的炎癥反應,出血、感染、嵌頓、穿孔等風險(證據等級IIc),總體妊娠率僅22.5%,且術后重復治療率明顯升高(證據等級IIa)。釋放孕激素的IUD抑制內膜生長,不推薦TCRA術后使用。近五年來,宮腔球囊的作用與使用越來越多的得到臨床醫生的認可,支撐球囊阻隔創面,降低TCRA術后再粘連形成(推薦等級B)。推薦球囊內注液/注氣量≤5ml,留置時間5-7天(推薦等級C)。支持的觀點認為TRCA術后使用月經改善率達到81.4%-95%,與IUD相比,明顯降低治療后IUA評分,減少再粘連形成。存在的問題是球囊形態與宮腔不適宜,很難達到阻隔創面效果,注液/注氣不當,過度壓迫,致內膜缺血,住院時間增加。因此,亟待符合宮腔形態的適形球囊裝置,目前具有自主知識產權的宮腔適型球囊裝置已進入臨床前研究,有望盡快投入臨床使用。生物膠類可抑制炎性細胞活性、聚集,減少創面滲出,抑制成纖維細胞生成,減少膠原纖維增生,降低瘢痕形成,在預防TCRA術后粘連有一定的作用,但臨床納入相關研究的證據級別較低,有待進一步高質量的研究證實(證據等級I)。


TCRA術后子宮內膜再生修復的措施,目前使用和研究的方法是:

  雌激素,羊膜、干細胞的應用及其他中醫中藥、物理方法,在內膜修復方面都起到一定的作用,但尚無標準化方案。

  雌激素可以促進內膜再生,利于創面修復,加/不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復發幾率(推薦等級A),但雌(孕)激素的作用必須在足夠殘留內膜的基礎上,用量選擇尚未達成統一標準,常用戊二酸雌二醇2-4mg/d或等效激素同時聯合其他輔助治療措施(推薦等級C)。雌激素的方案選擇包括雌孕激素序貫療法(雌激素連續應用,后半周期加用孕激素)和單用雌激素療法(小劑量雌激素連續用藥,不加用孕激素)。序貫療法劑量:臨床常用戊酸雌二醇4mg/d或等效激素連續應用21天,后7-10天加用孕激素周期用藥。AAGL指南:結合雌激素(妊馬雌酮)2.5mg/d(相當于戊酸雌二醇8mg/d2-3個周期(推薦等級B)。研究顯示,高雌激素環境加速內膜纖維化,促進再粘連形成,生理劑量雌激素更有利于子宮內膜損傷后的修復。重度IUAs內膜大面積損傷,大劑量的雌激素的益處和風險不得而知。雌激素治療效果整體樂觀,相關研究對雌激素提高妊娠率和活產率效果差異很大(證據等級I),術后不使用雌激素,月經改善率4.3%,單獨使用雌激素為22.5-100%,同時使用雌激素和其他輔助措施,月經改善率63.8-100%。因此,同時使用雌激素和其他輔助措施可提高療效。

  羊膜在子宮內膜再生修復中的作用:現有證據不足以說明羊膜在TCRA中的價值(推薦等級B)。羊膜的生物學特性:基底膜調控細胞分化、形態、運動和功能;分泌多種生物活性因子,促進細胞生長發育并改善微環境;抑制炎癥反應,抗基質纖維化,降低瘢痕形成;含干細胞樣細胞且免疫源性低。研究顯示新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUAs治療中可降低再粘連,改善月經量(證據等級I),新鮮羊膜取材與儲運和存在的交叉感染風險,臨床使用受限,并且現有研究多為單中心、小樣本嘗試性研究,亟需大規模臨床研究證實。

  干細胞的作用有待進一步證實。子宮內膜細胞具有自我更新、無限增值和多分化潛能,表明其在生長與再生中存在干細胞。骨髓干細胞或胚胎干細胞來源的子宮內膜干細胞能促進損傷子宮內膜間質和上皮再生。有個案報道,重度IUAs原發不孕患者,自體骨髓干細胞移植宮腔,使內膜由3.2mm增至6.9mm,通過IVF-ET實現生化妊娠(證據等級Ic)。目前存在問題是無論何種來源的干細胞所轉化的子宮內膜細胞,均無法對雌孕激素反應和實現子宮內膜周期性生理變化。

  藥物、物理治療對IUAs的作用,有待于進一步的證實(推薦等級C)。藥物如擴血管藥物阿司匹林、硝酸甘油等,能改善子宮內膜血流,增加子宮內膜厚度,有助于提高妊娠率(證據等級IIbIIc),僅為個案或小樣本報道,其理論依據與臨床效果有待于證實。物理療法如仿生物電刺激療法,刺激血管平滑肌收縮和松弛,加速血液流動,改善子宮內膜血流灌注,促進子宮內膜修復,增加內膜厚度。目前僅用于非創傷性薄型子宮內膜,對于創傷、粘連瘢痕所致的薄型內膜作用尚不確定。


IUAs術后是否需要使用抗生素:

  TCRA有感染風險,創面炎性滲出和感染易至再粘連形成,術前排查并及時治療。美國婦產科學院(ACOG)不推薦宮腔鏡手術使用抗生素。


TCRA術后管理:

  TCRA術后應常規宮腔鏡二次探查。隨訪內容:二探對內膜修復與宮腔形態的評估是指導受孕與輔助治療的重要依據。月經情況(月經周期與經期、劑量)評估參考PBAC圖。隨訪時間:AAGL推薦術后2-3月進行宮腔形態的再次評估,也有術后1周或1月進行二探的。術后隨訪時間不統一,可每月一次隨訪3個月,以后每6月一次至一年,可增加隨訪次數,觀察妊娠結局和并發癥。


IUAs與生育的銜接——專家共識:

  輕度IUAs試孕或人工授精(推薦等級C);中重度IUAs:內膜厚度≥7mm時,IVF-ET(推薦等級C)。內膜厚度<6mm< span="">時,IVE妊娠率僅為28.6%;內膜厚度>6mm時,IVE妊娠率僅為67.7%;增殖晚期達到7mm是實施輔助生殖技術的基本條件(證據等級I)。目前研究報道中最薄的妊娠子宮內膜厚度是3.7mm,重度IUAs內膜很難達到7mm,依據內膜厚度實施輔助生殖技術應遵循個體化原則。


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